Apuntes 10 - Que significa la equidad de genero en la salud

Significa una distribución justa de los beneficios, el poder,
los recursos y las responsabilidades entre las mujeres y los hombres. La inequidad de género en el ámbito de la salud se refiere a las desigualdades injustas, innecesarias y prevenibles que existen entre las mujeres y los hombres en el estado de la salud, la atención de salud y la participación en el trabajo sanitario. Las estrategias de equidad de género se utilizan para finalmente lograr la igualdad.

Igualdad de Genero y Salud

Conseguir la igualdad de género en la salud implica que todas las expresiones de género se encuentren en las mismas condiciones para ejercer plenamente sus derechos y su potencial para estar sanos, contribuir al desarrollo sanitario y acceder sin barreras a los recursos sanitarios.

Apelar por la igualdad implica evidenciar que entre hombres y mujeres hay diferencias en cuanto a las necesidades en materia de salud, al acceso y al control de los recursos, y que estas diferencias deben abordarse con el fin de corregir desequilibrios existentes.

La salud y la pobreza

Las mujeres en general y algunos grupos de ellas en particular (migrantes, ancianas, niñas, minorías étnicas) son especialmente vulnerables a la pobreza, debido a los patrones de dominio- sumisión que determinan las relaciones personales y sociales entre mujeres y hombres. Por consiguiente, se puede decir que los riesgos para la salud derivados de la pobreza son mayores para las mujeres que para los hombres, ya que a las consecuencias de la pobreza se unen los efectos derivados de las inequidades de género. Esta mayor susceptibilidad de las mujeres ha llevado a acuñar los términos “feminización de la pobreza”.

Las esferas de la salud y la violencia a lo largo de la vida

La violencia que se ejerce contra las mujeres y niñas afecta a su integridad produciendo efectos nocivos tanto en la esfera física, psicológica y social. Aunque algunas formas de violencia sexual son usadas sistemáticamente como armas en los conflictos bélicos, la violencia contra las mujeres en el seno de la familia es la forma más frecuente y destaca la perpetrada por la pareja. Las estadísticas obtenidas en distintas partes del mundo muestran que entre el 16% y el 52% de las mujeres experimentan violencia física por parte de sus compañeros y por lo menos el 20% son objeto de violación o intento de violación en el transcurso de su vida. Fruto de las relaciones de dominio, las mujeres sufren violencia en todas las etapas de la vida, desde la fase prenatal (abortos selectivos, infanticidio femenino), en la niñez (abusos sexuales, mutilación genital, matrimonio infantil) hasta la vejez (Pobreza, mayores barreras de accesibilidad a servicios de salud, etc.) (OMS, 1998).

En cuanto a la salud mental y el género, este es un campo con un desarrollo aún muy precario a pesar del progreso realizado en las últimas 2 décadas. Para consolidarlo es necesario un esfuerzo de colaboración interdisciplinaria que tenga en cuenta la interacción de los diferentes fenómenos implicados: biológicos, ambientales y psicosociales. Es necesario introducir una formación en los y las profesionales sanitarios/as y que realicen investigación, que incorpore conocimientos de las variables relacionadas con el género en las decisiones clínicas, en el manejo terapéutico y en la investigación. Así podremos reflexionar sobre cómo evitar fenómenos como el sobre diagnóstico y la sobre medicación en la población femenina, o la percepción en algunos/as profesionales de que los casos de salud mental en mujeres son más complejos y con peor pronóstico que los de sus congéneres./p>

Integrar el enfoque de género como instrumento para reducir las desigualdades sociales de la salud

El conocimiento del estado de salud de la población y de su modo de enfermar, la identificación de sus necesidades y demandas y la atención a la salud, son objetivos que deben estar presentes en el diseño de las políticas, de los programas y de los servicios sanitarios. Sin embargo, diferentes estudios y experiencias señalan que el conocimiento de las formas de enfermar actuales adolece de un análisis crítico que permita la visibilización de los problemas de salud que afectan a mujeres y hombres de forma diferenciada. La introducción de la perspectiva de género en el ámbito sanitario implica evaluar de manera diferenciada las consecuencias que tiene para los hombres y las mujeres cualquier acción planeada, incluidas la legislación, las políticas y los programas, en cualquier sector y en todos los niveles.

VIOLENCIAS CONTRA LAS MUJERES – IMPACTO EN LA SALUD

I. LOS CONCEPTOS

Para la mayoría de los aquí presentes, los conceptos de equidad y género, particularmente el de equidad, se sitúan en un terreno por demás conocido. Sin embargo, considerando, tanto la variedad de interpretaciones que rodea estos conceptos como, también, la carga emocional que con ellos se asocia, quisiera empezar precisando los significados de equidad y género que orientan la cooperación técnica de OPS.

1. Equidad en salud

Equidad no es lo mismo que igualdad; paralelamente, no toda desigualdad es considerada como inequidad. La noción de inequidad adoptada por OMS /OPS es la de "desigualdades innecesarias y evitables y, además, injustas"².

Así, mientras la igualdad es un concepto empírico, la equidad representa un imperativo de carácter ético asociado con principios de justicia social y derechos humanos.

En términos operacionales, la equidad en salud se traduciría, por tanto, en la minimización de disparidades evitables en la salud y sus determinantes- entre grupos primarios con diferentes niveles de privilegio social.

Y al hablar de salud, no puedo dejar de hacer la distinción entre estado de salud y atención de la salud. El estado de salud tiene que ver con el bienestar físico, psíquico, y social de las personas. La atención de la salud es solo vino de los múltiples determinantes del estado de salud, y se refiere a los aspectos centrales de los servicios de salud: accesibilidad, utilización, calidad, asignación de recursos, y financiamiento. En consecuencia, la equidad en el estado de salud sería el logro por parte de todas las personas del bienestar más alto alcanzable en contextos específicos.

La equidad en la atención de la salud implicaría que los recursos se asignen según la necesidad, los servicios se reciban de acuerdo con la necesidad, y el pago por tales servicios se haga según la capacidad económica.

La noción de necesidad está en la base del concepto de equidad distributiva. Tal noción apunta hacia una distribución de recursos, no de tipo igualitario o de cuotas idénticas entre individuos o grupos, sino de asignación diferencial de acuerdo con los requerimientos particulares de esos grupos e ¡individuos.

2. Género

Existen dos confusiones bastante, generalizadas con respecto al concepto de género. La primera, es que género es igual a sexo; la segunda es que género equivale a mujer.

En cuanto a la supuesta equivalencia entre sexo y género, cabe recalcar que mientras "sexo" alude a la diferencia biológica entre hombre y mujer, "género" se refiere al significado social atribuido a esa diferencia biológica, y que se deriva fundamentalmente de la división del trabajo por sexo.

En cuanto a la idea de que género equivale a mujer, quisiera enfatizar que género es un concepto relacional. El objeto de interés no es la mujer o el hombre; son las relaciones de desigualdad entre mujeres y hombres -o entre los ámbitos "masculinos" y "femeninos"- en tomo a la distribución del poder.

Más allá de su importancia en la formación de la subjetividad, la categoría género ha empezado a alcanzar reconocimiento en las ciencias sociales como uno de los ejes primarios alrededor de los cuales se organiza la vida social. Género ocupa un lugar central -junto con clase y raza- en el nivel macro de asignación y distribución de recursos dentro de una sociedad jerárquica.

La relevancia de género en el nivel macro radica en su función articuladora de dos dimensiones complementarias de la economía: por un lado, género asegura la existencia de una esfera no remunerada donde la fuerza de trabajo se reproduce y es puesta en circulación (trabajo reproductivo); y, por el otro, condiciona las alternativas en el ámbito del trabajo remunerado (trabajo productivo).

La representación desproporcionada de las mujeres en los sectores de pobreza tiene sus raíces, primero, en la preeminencia que la sociedad da al rol reproductivo en la vida de las mujeres, preeminencia que limita las oportunidades de las mujeres para participar en la esfera productiva. Y, segundo (más importante aún), en la desvalorización social del trabajo "femenino" tanto en el hogar como en el mercado laboral.

II. LAS DIMENSIONES DE INEQUIDAD DE GÉNERO EN EL ÁMBITO DE LA SALUD

Adoptar la perspectiva de género en salud implica vincular la división por sexo del trabajo y del poder dentro de una población, con los perfiles epidemiológicos, y con las características de accesibilidad, financiamiento y gestión del sistema de salud de esa población.

En consecuencia, las dimensiones de equidad en el ámbito de la salud donde se hace necesario identificar inequidades de género, serían básicamente las siguientes:

• Oportunidad de disfrutar de salud, y de no enfermar, discapacitarse o morir por causas prevenibles.
• Acceso a atención de acuerdo con necesidad.
• Financiamiento de la atención de acuerdo con capacidad de pago
• Distribución de las responsabilidades y el poder en la producción de la salud.

1. Estado de salud

Con frecuencia al hablar de equidad de género en salud, surge la pregunta: ¿Por qué el énfasis en las mujeres cuando ellas viven más tiempo que los hombres?

Ciertamente, las mujeres sobreviven a los hombres, y esta ventaja de sobrevivencia ha sido asociada parcialmente con factores genéticos. Es un hecho que la mortalidad masculina excede la mortalidad femenina a cualquier edad, incluso en útero, y es particularmente pronunciada durante las etapas perinatal e infantil. Valga la pena señalar, sin embargo, que:

• La ventaja de sobrevivencia no equivale a una mejor salud. Por el contrario, la evidencia empírica indica que las mujeres tienden a experimentar una mayor morbilidad que el varón a lo largo del ciclo vital, morbilidad que se expresa en incidencias más altas de trastornos agudos, en mayores prevalencias de enfermedades crónicas no mortales, y en niveles más altos de discapacidad en el corto y en el largo plazo.

• La evitabilidad de la enfermedad y la muerte es distinta para las mujeres y los hombres. Pareciera inconcebible que en esta época continúen muriendo mujeres en el proceso no patológico de reproducir la especie. Y sin embargo, las complicaciones del embarazo y el parto siguen siendo una de las primeras causas de mortalidad femenina en la región. La mortalidad materna ha sido calificada por la OPS como el reflejo más claro de la discriminación y el bajo status social de las mujeres.

Resultaría también absurdo ignorar los factores de género imbricados en la desventaja de supervivencia masculina. Las mayores diferencias por sexo en la mortalidad se concentran alrededor de causas evitables ligadas a comportamientos de riesgo culturalmente considerados masculinos, particularmente en ciertos grupos sociales. Esta sobremortalidad masculina alcanza proporciones dramáticas (5 a 50 veces mayores) en relación con accidentes, violencias, suicidios y conflictos armados, y es también notable con respecto a cáncer del pulmón, cirrosis hepática y SIDA.

Valga, entonces, enfatizar que -aún con manifestaciones diferentes según el sexo- la relación desigual de poder entre hombres y mujeres y las exigencias sociales asociadas con el ejercicio del poder (inter e intra-género) tienen efectos claramente negativos sobre la integridad física no solo de las mujeres sino también, de los hombres.

La pobreza ejerce un efecto más negativo sobre la salud y la supervivencia de las mujeres, que sobre la de los hombres. En efecto, la mayor esperanza de vida femenina, característica de los países industrializados, no ha sido ni es siempre la regla en los países pobres ni en los grupos de menores ingresos. Las condiciones sociales pueden disminuir o anular la ventaja de supervivencia femenina. Por ejemplo, cifras recientes para 13 países de LAC (Figura 1) indican que, en los grupos de mayores ingresos, el riesgo de muerte prematura es claramente más alto para los hombres que para las mujeres. Sin embargo, entre los grupos pobres, este diferencial por sexo se reduce considerablemente e, incluso, desaparece. Esto en razón de que (Figura 2), mientras la pobreza multiplica por 2 y hasta por 5 el riesgo de muerte prematura entre los varones, entre las mujeres lo multiplica por 4 y hasta por 12.

Figura 1: Probabilidad de morir (por 100) entre 15 y. 59 años de edad, según sexo y condición de pobreza

Preparado por HDW/HDP/OPS con datos de la OMS - The World Health Report 1999.

Corolario 1: La equidad en la situación de salud no implica la existencia de tasas iguales de mortalidad y morbilidad en mujeres y hombres, sino la eliminación de diferencias remediables entre unas y otros en las oportunidades de disfrutar de salud, y de no enfermar, discapacitarse o morir prematuramente por causas prevenibles.

2. Acceso a atención

Frecuentemente se arguye, también, que en materia de equidad en el acceso a servicios, las mujeres son quienes llevan la mejor parte ya que son ellas quienes más frecuentemente utilizan los servicios.

Figura 2: Razón entre pobres/no-pobres en la probabilidad de morir para hombres y mujeres (por 100) entre 15 y 59 años.

Aunque, efectivamente, en promedio, las mujeres tienden a utilizar los servicios de salud más frecuentemente que los hombres, tal tendencia no conlleva necesariamente una ventaja ya que:

· Las mujeres tienen una mayor necesidad de servicios de salud que los hombres, derivada particularmente de su rol biológico en la reproducción, pero también de su más alta morbilidad y su mayor longevidad, En términos de percepción de necesidad de atención, la mayor brecha por sexo se observa también, en los sectores más pobres.

· La pobreza restringe desproporcionadamente el acceso de las mujeres a los servicios de salud. Como lo sugiere el siguiente gráfico, la utilización de servicios de acuerdo con necesidad, es más baja entre las mujeres que entre los hombres de los sectores de bajos ingresos, tanto en el sector público como en el privado. Paradójicamente esta menor utilización se da en las mismas situaciones donde la necesidad de servicios es comparativamente la más alta en relación con los hombres.

Corolario 2: Abogar por la equidad de género en salud no significa luchar para que hombres y mujeres reciban cuotas iguales de recursos y servicios. Significa, por lo contrario abogar para que los recursos se asignen y se reciban diferencialmente de acuerdo con las necesidades particulares de cada sexo y dentro de cada contexto socioeconómico.

FIGURA 3: Porcentaje de personas que buscaron atención de salud por sexo, quintiles de consumo familiar y tipo de servicios

Fuente: Encuestas LSMS Bolivia, Colombia, Ecuador, Nicaragua, Venezuela 1994-1996.

2. Financiamiento de la atención

- Las mujeres tienen menor capacidad de pago que los hombres y constituyen la mayoría dentro de los pobres. Debido a su predominio entre los trabajadores sin remuneración y a su inserción desventajosa en el mercado de trabajo remunerado, las mujeres tienen menor acceso a recursos para pagar directamente por servicios o para acceder a planes de aseguramiento. Así, el patrón de trabajo de las mujeres se distingue por los siguientes rasgos:

• Menor participación en la fuerza de trabajo remunerada.
• Mayor desempleo
• Concentración en ocupaciones de baja remuneración (El ingreso por remuneración de las mujeres representa el 70% del ingreso masculino en la región).
• Sobre representación en ocupaciones no cubiertas por seguridad social, tales como empleo de tiempo parcial y en sector informal.
• Discontinuidad de la historia de trabajo, ocasionada por la gestación y crianza de los hijos que impide el acceso a beneficios de seguridad de la salud en el largo plazo.

En sistemas de financiamiento no solidarios, las mujeres pagan más que los hombres.

• En estados Unidos las mujeres en edad reproductiva pagan en gastos de bosillo 68% más que los hombres.
• En Chile, la prima de aseguramiento privado durante las edades reproductivas, es 2.5 veces más alta para las mujeres que para los hombres.
• Datos de las encuestas de hogares en 4 países de LAC indican que el gasto de bolsillo en salud es de 16 a 40% más alto para las mujeres que para los hombres

Figura 4: Gastos de bolsillo en salud para hombres y mujeres en países seleccionados de América Latina y el Caribe (en US$)

Fuente: Encuestas LSMS para Brasil, Paraguay y Perú. Encuestas DHS para Rep. Dominicana.

Corolario 3: La equidad en el financiamiento de la atención exigiría que tanto mujeres como hombres contribuyan de acuerdo con su capacidad económica, y no de acuerdo con sus necesidades. Implicaría, particularmente, que el costo social de la reproducción no recayera exclusivamente sobre las mujeres sino que se distribuyera solidariamente.

Adicionalmente, es importante resaltar que mientras la seguridad social y los planes de aseguramiento dependan del empleo, las mujeres van a permanecer en desventaja sistemática respecto al acceso directo a la atención.

4. Distribución de las responsabilidades y el poder en la producción de la salud.

Las mujeres representan el 80% de la fuerza laboral en salud. Y lo que es tal vez más importante y menos valorado, es que las mujeres son las principales proveedoras de atención dentro de la familia y la comunidad. En efecto, más del 85% de la atención de la salud ocurre fuera de los servicios y esta atención es provista mayoritariamente por mujeres en el hogar y en la comunidad de manera gratuita. (campañas de vacunación, detección y tratamiento temprano de enfermedades, atención de los ancianos, de los niños, de los enfermos, de los sanos)

Pese a esta contribución crítica a la producción social de la salud, las mujeres permanecen en una posición de desventaja dentro del sistema de salud:

a) predominan en los escaños de más baja remuneración y prestigio dentro del sector formal de la salud b) continúan subrepresentadas en las estructuras de poder local y nacional que definen prioridades y asignan recursos para la salud, y

c) desempeñan sin remuneración el trabajo informal de promoción y atención de la salud en la familia y la comunidad.

Formulaciones de política aparentemente neutras como «reducción de costos», «eficiencia», y "descentralización", generalmente esconden profundos sesgos de género porque implican transferencias de costos de la economía remunerada a la economía que se asienta en el trabajo no pago de las mujeres,

Así, la premisa que está sustentando algunas medidas de ajuste y de reforma es la de que el gobierno puede reducir gastos recortando servicios -por ejemplo, reduciendo estadías hospitalarias, cuidado de ancianos, atención- de enfermos mentales-bajo el supuesto de que dichos servicios pueden ser provistos por las familias. Tales medidas se basan en el supuesto de elasticidad infinita y gratuidad del tiempo de las mujeres, y en la expectativa de que ellas estén siempre disponibles, dispuestas, y moralmente obligadas para proveer su asistencia en el hogar a los dependientes, los enfermos, los ancianos, y los discapacitados. Ausente de estas políticas está cualquier consideración relativa al impacto que las expectativas de disponibilidad, obligación y gratuidad de su tiempo ejercen sobre la situación de empleo y remuneración, y sobre el desgaste físico y emocional de las mujeres. Ausente, está también la consideración de estructuras de apoyo para la provisión de atención en el hogar. Y ausente, más aún, está una consideración seria a la eficiencia y la sostenibilidad en el largo plazo de este tipo de arreglo.

Corolario 4: La equidad de género en gestión de la salud, va más allá de garantizar igual salario por igual trabajo en el sector formal de la salud. Exige fundamentalmente, que el costo real de la provisión de atención, sea explícitamente confrontado y justamente distribuido entre hombres y mujeres, y entre la familia o la comunidad, el estado, y el mercado.3

Requiere, además, una participación igualitaria de mujeres y hombres, particularmente de los sectores de menores recursos, en la toma de decisiones sobre definición de prioridades y asignación de recursos -públicos y privados- necesarios para asegurar la salud.

III. CONSIDERACIONES FINALES

La base de la relación entre género y desarrollo de la salud es, pues, la visión de una sociedad más equitativa, con una distribución más justa de los recursos y beneficios de ese desarrollo y con una mayor participación de las mujeres -especialmente las de los sectores menos privilegiados- en las decisiones que afectan el bienestar común.

Recapitulando, diríamos que las inequidades en la división por sexo del trabajo y del poder se reflejan en desigualdades injustas e innecesarias entre hombres y mujeres en, por lo menos, cuatro ámbitos de la salud: (1) El estado de salud. (2) El acceso a atención de acuerdo con necesidad. (3) El financiamiento de la atención de acuerdo con capacidad de pago. (4) La distribución de los recursos, las responsabilidades y el poder en la gestión de la salud.

Para terminar quisiera insistir en que las inequidades de género no pueden subsumirse en las económicas. Pese a articularse con otras desigualdades de poder, las inequidades de género poseen dinámica y poder explicativo propios, y requieren intervenciones específicas para su rectificación. No podríamos ser coherentes con principios de justicia social y de derechos humanos si ignoráramos esta dimensión de injusticia. No es posible concebir un desarrollo de la salud justo ni equitativo si éste no incorporara criterios de género.

_______1 OPS, Orientaciones estratégicas y programáticas para la Oficina Sanitaria Panameicana. 1999-2002, 25a. Conferencia Sanitaria Panamericana, Washington D.C., septiembre 1998. CSP25/8. p29.
2 Whitehead, M. The concepts and principles of equity and health. Document EUR/ICP/RPD/414.,WHO Office for Europe. copenhagen 1990.
3 UNDP, Human Development Report, 1999, New York, Oxford University Press p. 92-83.